Généralités :
L’infertilité est définie par l’incapacité d’obtenir une grossesse après 12 mois ou plus de rapports sexuels réguliers sans contraception. Il s’agit d’une cause fréquente de consultation en urologie ou en gynécologie.
On considère qu’environ 15 % des couples consultera pour des difficultés à concevoir.
Une cause masculine est retrouvée dans environ 30 % des bilans de couple consultant pour infertilité.
Le Docteur AKAKPO William, Chirurgien Urologue et Andrologue, est spécialisé dans la prise en charge des hommes infertiles. Il travaille en étroite collaboration avec les différents acteurs de la prise en charge d’un couple consultant pour infertilité (gynécologues, biologistes, généticiens, radiologues et psychologues) avec lesquels il se réunit régulièrement en staff au sein du centre de procréation médicalement assistée de la Clinique Pierre Cherest (https://www.ambroisepare.fr/les-specialites/assistance-medicale-procreation/).
Le Docteur AKAKPO est conscient de l’impact de la prise en charge d’une infertilité (stress au sein du couple, caractère chronophage, coût…) et s’efforce de proposer une prise en charge personnalisée afin que cette étape soit la mieux vécue.
Comment fait-on le diagnostic d’infertilité masculine ?
Le premier examen demandé afin d’explorer la fertilité masculine est un spermogramme.
Cet examen correspond à un recueil de sperme (après masturbation) réalisé dans un laboratoire d’analyses médicales. Une période de 2 à 5 jours d’abstinence est recommandée. Augmenter ou réduire cette période d’abstinence peut perturber l’interprétation des résultats.
Le spermogramme analyse différents éléments :
- Le volume de l’éjaculat
- La concentration en spermatozoïdes
- La mobilité (déplacement) des spermatozoïdes
- La vitalité
- La morphologie (forme) des spermatozoïdes
Il permet de mettre en évidence des anomalies pouvant participer à des troubles de la fertilité masculine :
- Un volume réduit de l’éjaculat (hypospermie)
- Une faible concentration (oligospermie) ou une absence de spermatozoïdes à l’examen direct (azoospermie ou cryptozoospermie)
- Une faible mobilité des spermatozoïdes (asthénospermie)
- Une faible vitalité des spermatozoïdes (nécrozoospermie)
- Une anomalie de morphologie des spermatozoïdes (tératospermie)
A noter qu’il est habituel d’avoir une majorité de spermatozoïdes avec des anomalies de morphologie.
Le spermogramme est souvent prescrit en première intention par un des intervenants de la prise en charge du couple.
Un bilan urologique est ensuite préconisé avec interrogatoire et examen clinique permettant de repérer des facteurs pouvant altérer la fertilité masculine.
Les situations recherchées à l’interrogatoire et à l’examen clinique sont :
- Rythme des rapports sexuels
- Tabagisme ou consommation de cannabis
- Surpoids ou obésité
- Antécédents de chirurgie ou de traumatisme testiculaire
- Antécédents d’ectopie testiculaire ou de cryptorchidie
- Antécédents d’infection urinaire ou testiculaire
- Antécédents de chirurgie pelvienne ou inguinale (hernie)
- Prise d’un traitement hormonal (testostérone)
- Anomalies testiculaires (petit volume testiculaire = hypotrophie testiculaire)
- Anomalies du (ou des) déférent(s)
- Présence d’une varicocèle (dilatation des veines testiculaires)
- Malformations uro-génitales
La varicocèle est une constatation masculine fréquente (1 homme sur 5). `
La cause de la varicocèle est mal élucidée mais en lien avec une anomalie des valvules veineuses.
En cas d’infertilité primaire, une varicocèle est retrouvée dans environ 35 % des cas et en cas d’infertilité secondaire jusqu’à 80 % des hommes présentent une varicocèle.
La varicocèle correspond à une dilatation veineuse au niveau du cordon testiculaire. Cette dilatation veineuse est associée à un reflux sanguin anormal vers le testicule.
Le lien entre varicocèle et infertilité masculine est bien établi scientifiquement (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33308982/). La varicocèle agit en effet négativement sur la spermatogénèse (fabrication de spermatozoïdes) via probablement une augmentation de la température scrotale et une stagnation de métabolites toxiques (dont le tabac chez les fumeurs).
Les anomalies retrouvées sur les analyses spermatiques sont :
- Diminution de la concentration pouvant aller jusqu’à l’azoospermie
- Diminution de la mobilité (asthénospermie)
- Augmentation variable des formes atypiques
- Augmentation de la fragmentation de l’ADN spermatique
La varicocèle peut par ailleurs aboutir à un développement testiculaire incomplet (atrophie ou hypotrophie testiculaire) et des douleurs testiculaires.
Quels sont les autres examens complémentaires demandés ?
Une fois le bilan urologique réalisé, des examens complémentaires pourront être demandés en fonction de l’examen clinique et des résultats du spermogramme.
En cas d’anomalies du spermogramme, un second spermogramme est demandé 2 à 3 mois plus tard (durée de la spermatogénèse d’environ 70 jours).
Les examens complémentaires pouvant être demandés sont :
- Échographie testiculaire et des voies spermatiques permettant d’évaluer en particulier l’aspect et le volume testiculaire, les déférents, les vésicules séminales et la vascularisation testiculaire (présence ou non d’une varicocèle et son grade)
- Recherche de spermatozoïdes dans les urines si une éjaculation rétrograde est suspectée
- Bilan génétique en particulier en cas d’oligospermie ou d’azoospermie
- Spermoculture (recherche de bactérie dans le sperme)
- Mesure de la fragmentation de l’ADN spermatique
- Bilan hormonal (testostéronémie, FSH, LH, prolactine et inhibine B)
- Recherche d’anticorps anti spermatozoïdes (en particulier en cas d’antécédent de vasectomie et de souhait de chirurgie reconstructrice : vaso-vasostomie ou vaso-épididymostomie)
- Une conservation de sperme en cas de dégradation progressive, d’anomalie sévère du spermogramme ou avant une chirurgie testiculaire
- Sérologies (VIH, hépatites B et C, syphilis)
- Biochimie séminale
Certains examens comme l’échographie doivent être réalisés au sein de centres habitués à l’évaluation d’un homme infertile afin d’explorer précisément le tractus génito-urinaire.
En cas d’azoospermie, le bilan permet de classer l’azoospermie en obstructive (excrétoire) ou non obstructive (sécrétoire).
Le bilan génétique peut mettre en évidence des anomalies chromosomiques comme un syndrome de Klinefelter. L’homme possède habituellement 46 chromosomes dont les chromosomes sexuels X et Y (46 XY). Le syndrome de Klinefelter est caractérisé par la présence d’un chromosome X supplémentaire (47 XXY). Cette anomalie concerne environ 1 homme sur 500.
Des anomalies du chromosome Y peuvent également être retrouvées lors du bilan génétique. Il s’agit classiquement de micro délétion du chromosome Y. 3 zones de ce chromosome peuvent être altérées (AZF a, b ou c).
Enfin, des anomalies du gène CFTR, en cause dans la mucoviscidose, peuvent être associées à une absence (agénésie) uni ou bilatérale des déférents.
Les anomalies génétiques sont fréquemment associées à des oligospermies sévères ou des azoospermies.
A noter que certains patients peuvent présenter des anomalies du spermogramme sans cause retrouvée.
Cancer du testicule et infertilité masculine :
Il a été noté une fréquence plus importante de cancers du testicule au sein de la population masculine évaluée pour infertilité. L’examen clinique et l’échographie permettent de faire le diagnostic.
Ce lien est mal élucidé. L’hypothèse expliquant cette corrélation est une altération du développement testiculaire au stade fœtal aboutissant à des anomalies post natales diverses à savoir l’ectopie testiculaire ou la cryptorchidie, des anomalies de la fabrication des spermatozoïdes et donc du spermogramme et des cancers testiculaires.
Les hommes présentant une infertilité primaire auraient au final 1,6 fois plus de risques de développer un cancer du testiculaire.
Quels sont les traitements possibles d’une infertilité masculine ?
Les traitements proposés dépendent des anomalies retrouvées.
Il peut s’agir de mesures hygiéno-diététiques, de traitements médicamenteux ou chirurgicaux.
Il est important de retenir que la prise en charge d’une infertilité masculine reste une prise en charge du couple dont les modalités thérapeutiques dépendront du bilan masculin et féminin. Une assistance médicale à la procréation (AMP) est parfois nécessaire avec la réalisation d’une insémination ou d’une fécondation in vitro.
Les traitements masculins classiquement proposés sont :
- Arrêt du tabac
- Perte de poids ou équilibre nutritionnel
- Compléments vitaminiques ou anti-oxydants
- Traitements hormonaux
- Cure de varicocèle en cas de varicocèle palpable cliniquement (micro-chirurgie ou embolisation)
- Prélèvement testiculaire (biopsie testiculaire) en cas d’azoospermie ou de cryptozoospermie
- Chirurgie reconstructrice en cas d’antécédent de vasectomie
En cas d’anomalie du spermogramme, il a été démontré que la cure de varicocèle permet d’améliorer les caractéristiques du spermogramme (concentration et mobilité en particulier). Cette amélioration est associée à une augmentation des taux de grossesses naturelles et médicalement assistées. Un délai post opératoire de 3 à 6 mois est nécessaire avant de pouvoir constater un changement. L’âge féminin sera donc un critère avant d’envisager le traitement d’une varicocèle.
En cas d’azoospermie non obstructive (sécrétoire) ou de cryptozoospermie, les taux moyens de positivité (spermatozoïdes retrouvés) des prélèvements chirurgicaux testiculaires sont d’environ 45 % mais peuvent varier selon les données du bilan pré thérapeutique (volume testiculaire, bilans hormonal et génétique en particulier). Après une première biopsie testiculaire, une seconde biopsie peut être proposée soit sur le testicule controlatéral ou sur le même testicule à distance (au moins 6 mois).
Le Docteur AKAKPO réalise des prélèvements chirurgicaux testiculaires conventionnels (TESE) et microscopiques (micro-TESE). Le choix de la technique dépend du bilan pré opératoire et des antécédents du patient. Le Docteur AKAKPO privilégie cependant dans la majorité des cas l’approche micro-chirurgicale (micro-TESE) en cas d’azoospermie non obstructive (sécrétoire) ou mixte et de manière systématique en cas de négativité d’une première biopsie testiculaire.
Cas particulier des patients avec antécédent de vasectomie :
Le nombre de vasectomies réalisées en France est forte augmentation (environ 13 000 en 2020, +491 % entre 2010 et 2018).
On observe parallèlement à cette augmentation, un nombre croissant de patients consultant pour désir de grossesse après vasectomie.
Les motifs de ces consultations sont variés (souhait d’un autre enfant au sein du même couple, homme célibataire ayant secondairement rencontré une partenaire, second mariage…)
En cas de conservation de sperme avant la vasectomie, les paillettes conservées pourront être utilisées pour une grossesse médicalement assistée (insémination ou fécondation in vitro).
La législation actuelle encadre cette prise en charge (âge limite féminin en vue d’une fécondation in vitro de 43 ans et 45 ans en vue d’une insémination).
En l’absence de paillettes conservées ou si l’âge féminin ne permet pas une grossesse, une prise en charge chirurgicale pourra être proposée soit par la réalisation d’un prélèvement testiculaire (biopsie testiculaire) ou une reperméabilisation des déférents (vaso-vasostomie).
Les taux de réussite de la reperméabilisation (vaso-vasostomie) des déférents est d’environ 70 % et les taux de grossesse varient entre 30 et 40 %.
Les taux de succès dépendent de plusieurs facteurs en particulier : la durée entre la chirurgie de reperméabilisation et la vasectomie, les antécédents du patient et l’âge féminin.
La vaso-vasostomie est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie de manière micro-chirurgicale.